نمودار قارچ: تعیین علت و معلول

نمودار ماهی قارچ ابزاری برای کشف علت و معلولی است که به تشخیص دلیل (های) نقص ، تغییرات یا خرابی در یک فرآیند کمک می کند. به عبارت دیگر ، به تجزیه ، در لایه های پی در پی ، علل ریشه ای که به طور بالقوه به یک اثر کمک می کند ، کمک می کند. یک نمودار ایشیکاوا یا تجزیه و تحلیل علت و معلولی نامیده می شود ، یک نمودار قارچ یکی از اصلی ترین ابزارهای مورد استفاده در تجزیه و تحلیل علت ریشه است.

همانطور که از نام آن پیداست ، یک نمودار قارچ ماهی از اسکلت ماهی تقلید می کند. مشکل اساسی به عنوان سر ماهی (رو به راست) قرار می گیرد و علل آن به عنوان استخوانهای اسکلت به سمت چپ گسترش می یابد. دنده ها از پشت شاخه می شوند و دلایل اصلی را نشان می دهند ، در حالی که شاخه های فرعی از دلایل خارج می شوند و دلایل ریشه را نشان می دهند. این باعث تقلید از استخوان های اسکلت ماهی می شود. ساخت و ساز ماهی قارچ می تواند به همان میزان مورد نیاز برای تعیین علل مشکل اساسی باشد.

گفته می شود که مفهوم نمودار ماهی قارچ از دهه 1920 وجود داشته است ، اما توسط استاد مهندسی ژاپنی ، Kaoru Ishikawa ، که مهمترین آنها فرآیندهای مدیریت کیفیت را برای کشتی های کاوازاکی به کار گرفته است ، محبوبیت پیدا کرد. یکی از مشهورترین کاربردهای نمودار ماهی ماهی برای یافتن علل مشکلات موجود استفاده نشده بود ، بلکه در مرحله طراحی برای جلوگیری از مشکلات بود. Mazda Motors از نمودارهای ماهی های ماهی برای طراحی ماشین اسپرت Miata (MX5) استفاده کرد. جزئیات مربوط به طراحی درهای ماشین ، بنابراین رانندگان می توانند هنگام رانندگی بازوی خود را بر روی آن قرار دهند.

تقریباً در هر صنعت یا تجارت ، تغییرات Kryptonite کیفیت و کارآیی است. پس از قرار دادن سفارش ، یک فرآیند قابل پیش بینی و استاندارد باید از طریق تحویل دنبال شود. تغییر در این فرآیند معمولاً به معنای تغییر در محصول نهایی است. نمودارهای Fishbone ابزاری عالی برای تعیین متغیرهای بالقوه در یک فرآیند برای کاهش نقص یا خرابی ، یا فهمیدن چه چیزی باعث ایجاد نقص یا خرابی در حال حاضر می شود.

مزایا و مضرات نمودارهای ماهی قارچ

از آنجا که ما به چه موقع و چگونه می توانیم از نمودار ماهی قارچ استفاده کنیم ، مهم است که به مزایا و مضراتی که می توانند هنگام استفاده از این ابزار آنالیز علت اصلی خود را ارائه دهند ، توجه کنید. مزایا مطابق با هدف و روش نمودار می رود.

• به شناسایی روابط علت و معلول با مشکلات اساسی کمک کنید ،
• به تسهیل بحث های مفاصل طوفان مغزی کمک کنید ،
• روند طوفان مغزی تفکر گسترده را تشویق می کند ، و تیم ها را از الگوهای محدود تفکر که می تواند منجر به گیر شدن شود ، دور می کند.
• روند پرسیدن اینکه چرا در هر مرحله به طور مکرر اتفاق افتاده است ، به یک یا چند دلیل ریشه کمک می کند ،
• در اولویت بندی علل مربوطه به شما کمک کنید ، بنابراین ابتدا علل اصلی ریشه مورد بررسی قرار می گیرد.

برخی از معایب که می توانند خود را ارائه دهند مربوط به بیشترین نقاط قوت نمودار قارچ ماهی است.

• فرآیند طوفان مغزی می تواند علل بالقوه بی ربط را به همراه موارد مربوطه ایجاد کند که می تواند منجر به سردرگمی و تخلیه زمان شود.

• نمودارهای پیچیده با عوامل متعدد می توانند منجر به ظروف سرباز یا مسافر شوند که نمایش در نمودار قارچ بسیار دشوار است.

• نمودارهای استخوان ماهی می توانند خود را به رویکرد واگرا وسوسه کنند - وسوسه شناسایی و رفع هر چیزی که ممکن است باعث ایجاد مشکل شود. این معمولاً منجر به نرخ موفقیت پایین می‌شود، زیرا به ندرت هیچ تیمی منابع لازم برای رفع هر علت بالقوه را دارد. برای مثال، اگر نمودار استخوان ماهی را کامل کنید و 40 علت بالقوه داشته باشد، تیم احساس خواهد کرد که مشکل خیلی بزرگ است و نمی‌توان آن را حل کرد.

نمودار استخوان ماهی: The 6 Ms

یکی از اولین گام‌ها در ایجاد نمودار استخوان ماهی، تعیین عواملی است که به تغییرات در یک فرآیند کمک می‌کنند. ایشیکاوا این عوامل کمک کننده را به عنوان 6 خانم در دنیای تولید توصیف می کند: انسان، ماشین، روش، مواد، اندازه گیری و طبیعت مادر. این 6 Ms بر تنوع در همه فرآیندها تأثیر می‌گذارند و به عنوان شش «استخوان» اصلی استخوان ماهی شما عمل می‌کنند.

بیایید نگاهی به نحوه تعریف 6 Ms بیندازیم و چگونه می‌توانند به تغییرات فرآیند کمک کنند.

• نیروی انسانی - کار عملیاتی و/یا کارکردی افرادی که در طراحی و تحویل یک محصول مشغول هستند. این یک "علت" نسبتاً نادر یک مشکل خاص در نظر گرفته می شود. به طور معمول، اگر نیروی انسانی به عنوان علت یک اثر ناخواسته شناسایی شود، اغلب عاملی معادل 6 M دیگر است.

• روش - یک فرآیند تولید و فرآیندهای ارائه خدمات کمک کننده آن. اغلب، فرآیندها دارای مراحل، نشانه‌ها و سایر فعالیت‌هایی هستند که ارزش زیادی ایجاد نمی‌کنند یا ارزش زیادی ایجاد نمی‌کنند. هنگامی که فرآیندها ساده، ساده و استاندارد نباشند، ممکن است گیج کننده و سخت به دنبال آن باشند.

• ماشین - سیستم ها، ابزارها، امکانات و تجهیزات مورد استفاده برای تولید. اغلب، ماشین‌ها، ابزارها و امکانات با سیستم‌های پشتیبانی زیربنایی خود به دلیل مشکلات فنی یا تعمیر و نگهداری، به اشتباه مدیریت می‌شوند یا قادر به ارائه خروجی مطلوب نیستند.

• مواد - مواد اولیه، اجزاء و مواد مصرفی مورد نیاز برای تولید محصول نهایی مطلوب. مواد غالباً به دلیل نامناسب بودن، برچسب‌گذاری نادرست، ذخیره‌سازی نامناسب، قدیمی بودن و سایر عوامل، به اشتباه مدیریت می‌شوند.

• طبیعت مادر (محیط زیست) - عوامل محیطی غیرقابل پیش بینی و غیرقابل کنترل مانند آب و هوا، سیل، زلزله، آتش سوزی و غیره. در حالی که بسیاری از عوامل محیطی قابل پیش بینی هستند و می توان آنها را قابل مدیریت در نظر گرفت، برخی از عوامل محیطی اجتناب ناپذیر وجود دارد که برخی از تاسیسات متوجه می شوند که آماده نیستند. برای.

• اندازه‌گیری – بازرسی‌های دستی یا خودکار و اندازه‌گیری‌های فیزیکی (فاصله، حجم، دما، فشار و غیره). گاهی اوقات، اندازه‌گیری‌ها ممکن است متناقض باشند، و استفاده از داده‌ها برای ایجاد نتیجه‌گیری‌های تکرارپذیر که به یافتن یک علت ثابت کمک می‌کنند، دشوار می‌سازد.

6Ms اغلب به عنوان نقطه شروع برای ستون فقرات نمودار استخوان ماهی (که دلایل بالقوه بیان مسئله را نشان می دهد) استفاده می شود. همیشه شش دلیل وجود نخواهد داشت، بنابراین می توانید در صورت لزوم آنها را اضافه یا کم کنید. هنگامی که ساختار اصلی نمودار استخوان ماهی را بدست آورید، شما و تیمتان می توانید با یکدیگر همکاری کرده و علل مختلف موثر بر نتیجه نهایی را شناسایی کنید. این کار اغلب با استفاده از تکنیک 5 چرا انجام می شود.

نمودار استخوان ماهی و 5 چرا

شما اغلب می شنوید که نمودار ماهی قشری که از نزدیک با یکی دیگر از ابزارهای تجزیه و تحلیل علت ریشه مشترک استفاده می شود: 5 WHYS. هر دوی این ابزارها ، اگرچه در نحوه اجرای آنها متفاوت است ، اما به شما کمک می کند تا به سرعت یک مشکل به یک مشکل برسید و بفهمید که چرا مشکل اتفاق می افتد. آنها همچنین هنگام تعیین رابطه علت و معلولیت یک مسئله ، یکدیگر را به خوبی تکمیل می کنند زیرا علت (چرا اتفاقی می افتد) و اثر (چه اتفاقی می افتد) را تعیین می کنند.

روش 5 WHYS ، مانند نمودار ماهی ماهی ، با بیانیه مشکل اساسی شروع می شود و سپس می خواهد این سؤال را بپرسید "چرا؟"پنج بار. هر پاسخ به "چرا؟"سؤال اساس سوال بعدی را تشکیل می دهد. به عنوان مثال ، اگر بیانیه مشکل شما آمده است ، "ماشین من در وسط جاده متوقف شده است" ، می پرسید ، "چرا ماشین من متوقف شد؟"زیرا از گاز خارج شد."چرا این گاز تمام شد؟"از آنجا که من در راه بازگشت به خانه هیچ چیزی خریداری نکردم."چرا من در راه بازگشت به خانه هیچ گاز خریداری نکردم؟"از آنجا که من هیچ پولی ندارم ؛"چرا من پول نداشتم؟"از آنجا که من آن را از دست دادم همه قمار ؛و غیره تا زمانی که به علت اصلی برسید.

بنابراین این دو چگونه ارتباط دارند؟از 5 WHY ها می توان به عنوان یک ابزار فردی یا در پشت سر هم با نمودار ماهی ماهی استفاده کرد. هنگام استفاده از آن با یک نمودار ماهی ماهی ، هنگامی که علل اصلی (به طور کلی 6 میلی ثانیه) را ایجاد کردید ، می توانید از 5 whys استفاده کنید تا بر روی دلایل ریشه ای مختلف که زیر شاخه های زیر هر شاخه را تشکیل می دهند ، استفاده کنید. پرسیدن "چرا؟"اساساً همان چیزی است که جلسه طوفان مغزی شما هنگام ایجاد نمودار ماهی قارچ شامل می شود. وقتی می پرسید که چرا یک علت اتفاق افتاده است ، شما آن را به عنوان شاخه ای که از دسته مناسب ناشی می شود ، می نویسید.

به عنوان مثال ، بگویید که نمودار ماهی ماهی شما دارای زیر "روشنایی" تحت "طبیعت مادر (محیط)" از 6 ms است. با این حال ، مشخص نیست که چگونه نورپردازی می تواند منجر به شکست شود. در این مثال ، نورپردازی باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرد - چه می شود اگر روشنایی باعث شود یک تکنسین اشتباه کند و در نتیجه بخشی به درستی نصب نشود؟در این صورت ، بخشی که به درستی نصب نمی شود ، در نمودار ماهی قارچ تحت گروه "روش" 6 خانم ذکر می شود.

به عبارت دیگر ، اگر بخشی به درستی نصب نشده است ، از 5 WHYS در آن قسمت از نمودار Fishbone برای بررسی بیشتر استفاده کنید. در این حالت ، نورپردازی ممکن است یک عامل مؤثر باشد ، اما نباید در مورد نصب صحیح قسمت اولویت داشته باشد. هر بار که از 5 whys استفاده می شود ، نمودار ماهی را گسترش دهید. به عنوان مثال ، شما ممکن است با شاخه ای از نمودار ماهی قارچ به این شکل پایان دهید: مواد - بخشی که به درستی نصب نشده است - کارمند یک قدم را رد کرد - منطقه کار خیلی تاریک - نورپردازی ضعیف - لامپ سوخته است.

در این مثال ، 5 WHYS با هدایت به علت واقعی عدم موفقیت ، بخشی از نمودار ماهی ماهی را به درستی پر کرده است: لامپ سوخته می شود. در این حالت ، شما می توانید کارمندان را که می خواهید ، بازیابی کنید اما همان کارمند یا هر کس دیگری ، برای این موضوع ، اگر مسئله نورپردازی ضعیف اصلاح نشود ، ممکن است همان اشتباه یا اشتباه دیگری را مرتکب شود.

ایجاد نمودار قارچ ماهی

تکنیک نمودار Fishbone ترکیبی از طوفان مغزی و نقشه برداری ذهن برای کشف علت و تأثیر رابطه یک مشکل اساسی است. این امر به شما فشار می آورد که به جای اینکه فقط در آشکارترین موارد گیر بیفتید ، تقریباً هر علت احتمالی مسئله را در نظر بگیرید. نه تنها به شما در رسیدن به علت اصلی یک مشکل کمک می کند ، بلکه از تنگناها در فرآیندهای شما نیز پرده برداری می کند و مناطقی را که فرآیندهای شما کار نمی کنند ، شناسایی می کند. بیایید نگاهی بیندازیم که چگونه می توان یک نمودار قارچ را ایجاد کرد ، چهار مرحله با استفاده از یک مثال است.

1. مشکل را شناسایی کنید.

اولین قدم برای ایجاد نمودار ماهی ماهی ، موافقت و نوشتن مشکل دقیق شما با آن است. از تیم خود بخواهید که چه کسی درگیر است ، مشکل چیست و چه زمانی و کجا رخ می دهد.

در مرحله بعد ، روی یک تخته سفید ، بیانیه مشکل را در یک جعبه در سمت راست بنویسید و یک خط افقی بیرون بکشید که از جمله مشکل بیرون زده است. بیانیه مشکل شبیه سر ماهی است و خط افقی شبیه ستون فقرات است و به شما امکان می دهد تا ایده ها را توسعه دهید.

مثال ما در زیر مشکل یک تکنسین نگهداری در حال لغزش و مجروح شدن خود در طی یک بازرسی روتین است.

2. طوفان مغزی دسته اصلی علل.

مرحله دوم تصمیم گیری در مورد چگونگی طبقه بندی علل مشکل مورد نظر است - عواملی که ممکن است بخشی از مشکل باشد. اینها می تواند تجهیزات ، مواد ، سیستم ها ، نیروهای خارجی ، افراد و غیره باشد.

همانطور که هر علت را مشخص می کنید ، برای هر عامل یک خط از ستون فقرات ماهی بکشید و هر خط را در بالا برچسب بزنید. در مثال ما ، تیم عوامل زیر را مشخص می کند و آنها را روی نمودار قرار می دهد:

3. علل احتمالی را شناسایی کنید.

مرحله سوم واقعاً جلسه طوفان مغزی را آغاز می کند زیرا دلایل احتمالی مشکلی را که ممکن است مربوط به هر عامل باشد ، شناسایی می کنید. با ترسیم خطوط کوتاه تر از "استخوان" نمودار ، این دلایل ممکن را تجسم کنید. اگر یک دلیل خاص کمی پیچیده تر است ، احساس راحتی کنید که خطوط زیر شاخه ای کوچکتر را که از خط "علت" خارج می شوند ، بکشید.

در زیر ، تیم علل زیر را مشخص می کند و آنها را به نمودار ماهی ماهی اضافه می کند و به آرامی اسکلت ماهی را پر می کند.

4- نمودار را تجزیه و تحلیل کنید.

در حال حاضر ، شما باید یک نمودار کامل ماهی ماهی داشته باشید که تمام دلایل احتمالی بیانیه مشکل را نشان می دهد. با استفاده از ابزارهایی مانند 5 WHYS ، تحقیقات و نظرسنجی ها ، اکنون می توانید مشکل را بیشتر مورد بررسی قرار دهید و آزمایش کنید تا ببینید کدام یک از این دلایل بالقوه در واقع به مشکل کمک می کند.

در مثال ما ، تیم تعیین کرده است که محتمل ترین علت این مشکل است که باید کتابچه های خدمات به روز شود تا مشخص شود کدام نوع مهر و موم و مواد مهر و موم برای دستگاه مورد نظر سفارش داده می شود. در سطح ، به نظر می رسید که ممکن است علت مربوط به شیوه های نگهداری نادرست باشد که منجر به نشت می شود.

نکته مفید برای این مرحله نوشتن تمام علت احتمالی مشکل در یادداشت های چسبناک است ، بنابراین می توانید بدون نیاز به پاک کردن و بازنویسی آنقدر ، موارد مشابه را روی تخته سفید گروه بندی کنید.